Nytt system för klassificering av karies

Ett stort arbete pågår . för att ta fram ett personcentrerat.och samman­hållet vårdförlopp för karies. Det är ett strukturerat arbetssätt som ska vara likadant över hela landet och kommer att ha fokus på individens kariessjukdom, inte på den kariesskadade tanden. Som ett led i det arbetet har Svensk förening för cariologi tagit fram ett nytt klassificeringssystem för kariessjukdom.

Inom svensk hälso- och sjukvård pågår ett stort arbete med att ta fram personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp, PSV, för olika sjukdomar. Syftet är att öka jämlikheten, effektiviteten och kvaliteten i vården utan att det medför onödig administrativ börda för vårdpersonalen. PSV finns redan för exempelvis hjärtsvikt och sepsis.

Nu arbetar Nationellt program­område för tandvård, NPO, för att få fram ett personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp för karies. Det kan bli verklighet först när samtliga regioner skrivit under på att de ska arbeta efter det. När ett PSV för karies implementeras kommer det att innebära en stor förändring i behandling av kariessjukdom i Sverige. Behandlingen kommer att bli mer jämlik eftersom PSV skapar en samsyn vad gäller diagnoser och klassificering av patienter. Och framför allt: Tandvården ska behandla patienten som har kariessjukdom, inte en tand som har karies.

– Det gäller att komma bort från tänke­sättet: Vad gör vi med varje tand? Måste jag se varje tand varje år för att tycka någonting? I stället ska jag försöka förstå mig på patienten och vad jag ska göra med den. Vad behöver patienten för att hålla sig frisk eller förebygga den sjukdoms­utveckling som finns?
Det säger Karin Sunnegårdh-Grönberg, tandvårdsstrateg i Region Västerbotten och docent i kariologi. Hon är en av personerna bakom rapporten ”Behandling av okontrollerad karies­sjukdom” som kom 2020. Rapporten ­gjordes av en nationell arbetsgrupp, NAG-behandling av kariessjukdom (se faktaruta). I inledningen av rapporten pekar man på en rad brister i tandvårdens behandling av patienter med karies.

Situationen är välkänd för många inom tandvården men registerdata från SKaPa, Svenskt kvalitetsregister för karies och parodontit, sätter den i skarp belysning. Statistik från 2018 visar att av alla personer som fick en tand lagad på grund av karies fick 59 procent nya tandfyllningar av samma orsak under efterföljande två år. Andelen vuxna individer som fått sjukdomsförebyggande eller sjukdomsbehandlande åtgärder vid tandfyllning motiverat av tillståndet ”karies i tand” var sam­tidigt under 30 procent.

Longitudinella data på 30-åringar under en 8-års­period visar att 15 procent av individerna har återkommande kariesangrepp. Rapportförfattarnas slutsats är att ”återkommande kariesangrepp är vanligt och att dessa patienter borde definieras som individer med ihållande eller okontrollerad kariessjukdom”.

– I tandvården har vi fastnat i att vi är väldigt duktiga på att laga tänder. Men vi har inte klarat av att lyfta blicken och titta på människan bakom. Vi vet ju att det i stor utsträckning är samma grupp av människor som drabbas av karies, de snurrar runt i behandlingen och får egentligen aldrig kontroll på sin kariessjukdom, säger Karin Sunnegårdh-Grönberg.

– Patienter med kariessjukdom ­måste laga om tänder i väldigt stor utsträckning och det är kostsamt för individen. Det är ju patienten som bär den största delen av kostnad, besvär och smärta. Samtidigt lägger samhället stora resurser på tandvård – och ändå får de som har kariessjukdom inte hjälp, fortsätter hon.

Arbetet med att ta fram ett personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp för karies välkomnas av Svensk förening för cariologi, SFFC. Där har Karin Sunnegårdh-Grönberg tillsammans med Dan Ericson, senior­professor vid odontologiska fakulteten på Malmö universitet, tagit fram ett förslag på ett enkelt verktyg som kan användas som startpunkt i ett sammanhållet vårdförlopp och för uppföljning av behandling. Verktyget kommer att presenteras på Odontologisk Riksstämma i höst.

– Vår frågeställning har varit: Hur ska man på ett enkelt sätt kommunicera kariessjukdom med patienterna och fånga deras intresse? Och hur ska man hitta ett ­system med vilket man kan klassificera kariessjukdom? Det är viktigt att hitta de orsakssamband som finns hos den enskilda individen, säger Dan Ericson.

Med ett enkelt diagram (se nedan) kan man på några minuter identifiera vilken kariesbelastning en patient uppvisar. Genom att räkna ut patientens DMFT och jämföra det med medelvärdet i samma åldersgrupp ger man en pedagogisk bild av patientens tandskade­situation. Patienter som befinner sig i det röda området kommer med stor sannolikhet att få fortsatta karies­skador. Diagrammet kan användas vid patientkontakt för att skapa medvetenhet om den aktuella tandskadesituationen.

Om patienten har en hög kariesbelastning så erbjuder man en tid för fördjupad utredning. Då undersöker man progression, aktivitet och orsaker på ett strukturerat sätt. Utifrån det kan man klassificera individens karies­angrepp, särskilja olika grader av kariessjukdom och göra en prognosbedömning av framtida sjukdomsutveckling. Det kommer därefter att styra behandlingen.

– Syftet är att skapa en struktur i arbetet och med hjälp av analys av orsaksfaktorer kunna göra en prognos. Det är inte möjligt att göra i våra journalsystem i dag eftersom tandvårdstaxan inte baserar sig på individ utan på enskilda tänder. Men det är ju inte tanden som är muntorr, det är individen, säger Karin Sunnegårdh-Grönberg.

Arbetet med att ta fram ett personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp för karies ligger helt i linje med den senaste versionen av nationella riktlinjer för vuxentandvården. – Hela filosofin i de nya nationella riktlinjerna är att man vill lyfta fram patienten på ett mycket tydligare sätt än tidigare. Man har gått från att ha ”prevention” som honnörsord till ”hälsofrämjande och prevention”. Då hamnar man på individnivå, säger Dan Ericson.

Ett mer strukturerat, jämlikt och individ­baserat sätt att behandla kariessjukdom skulle troligen ge stora vinster, inte minst samhällsekonomiskt. Det är karies som driver de stora kostnaderna inom tandvården eftersom det finns så många följdtillstånd som kräver till exempel endodontisk eller protetisk behandling. Men det finns hinder som gör utvecklingsarbetet svårt.

– Trots att karies är så frekvent så är kariologi ingen specialitet och då finns det inga som kan driva den kliniska utvecklingen. Det är uppenbart att vi behöver specialister som kan hålla ihop och bära kunskapen inom kariologi, säger Karin Sunnegårdh-Grönberg.

– Och så måste tandvårdstaxan hänga med i utvecklingen. Taxan är central för vilket rörelseutrymme vi har för att hantera våra patienter eftersom de betalar sin vård. Vi måste ha en modell i tandvården som främjar rätt tankesätt, säger hon.